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【交通事故被害者が解説】 追突事故の治療費はどのように支払われる?症状固定前後で請求できる治療費とできない治療費

交通事故に遭ってしまい、ケガをしてしまった場合、治療費はどのように請求したらいいのでしょうか?

交通事故の場合、健康保険が使えないとか聞くけど、100%自費で通院しないといけないのでしょうか?

病院で治療費を負担する場合、後から保険会社に請求できるのでしょうか?

初めて交通事故に遭われた場合は、不安だかけだと思います。

なので、病院での治療費の窓口負担について詳しく解説します。

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保険会社が直接病院へ支払う

交通事故に遭ってしまった場合、治療費のことは気になりますよね。

被害者であるあなたは、治療費を病院窓口で負担する必要はありません。

加害者側の保険会社が病院へ直接支払いをしてくれます。

一括対応制度を利用

交通事故の被害者であるあなたの治療費は、加害者側の保険会社が「一括対応制度」を利用して支払いをしてくれます。

「一括対応」とは、加害者の任意保険会社が自賠責保険の窓口も一括して務めることをいいます。

治療費の請求は、自賠責保険・任意保険のそれぞれに別個に行うのが原則ですが、一括対応なら、任意保険会社が自賠責保険の保険金もまとめて支払うため、請求する手間を省くことができます。

交通事故弁護士相談CAFE:交通事故の治療費の支払い方法と注意点をわかりやすく解説から引用

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基本この一括対応です。

自賠責保険は120万円まで補償されます。

任意保険はこの120万円を超えた部分を支払わないといけません。

本来なら、120万円までは、自賠責保険に治療費と慰謝料を被害者であるあなたが請求しないといけません。

そして、120万円を超えた部分は相手の保険会社に請求をすることになります。

結構面倒ですよね。

そのため、手続き簡略を目的として、保険会社がすべての支払をしてくれるようになりました。

被害者であるあなたは保険会社に自賠責分の120万と120万円を超える部分を一括で請求できます。

一括請求の仕組みは?

治療費や慰謝料などの合計が120万円を超えるまでは相手の保険会社から保険金が支払われたとしても、自賠責保険から支払われます。

まず保険会社が被害者であるあなたに賠償金を支払い、支払った同額の分を自賠責保険に請求する形となります。

なので、金額が120万円を超えなければ、基本は自賠責保険から全て支払われるため、任意保険会社の財務は全く減ることはありません。

一括対応で病院はどう受診する?

病院に行ったときに、交通事故です。と伝えればOKです。

相手の保険会社の連絡先を伝えてください。

※事故のときに交換した保険会社の会社名、連絡先を保管しておいてください。

治療費の建て替えが必要な場合

しかし、以下のような場合には、保険会社が治療費を払わないため、治療費を一旦被害者が立て替える必要があります。

  • 保険会社に治療費の支払いを拒否された場合(過失割合で争いがある時など)
  • 保険会社が治療費の支払いを打ち切った場合
  • 加害者が任意保険に未加入の場合

交通事故弁護士相談CAFE:交通事故の治療費の支払い方法と注意点をわかりやすく解説から引用

一般的に考えられるケースとしては、上記のケースが考えられるようです。

一つ一つ見ていきましょう。

拒否されたケース

これは保険会社同士の話し合いとなります。

元々、被害者であるあなたは加害者側の保険会社に治療費を支払ってもらっています。

もし、あなたに過失があったとしても、それは、あなたが加入する保険会社が支払います。

過失の割合によって支払いが変動して支払額が相殺されることを「過失相殺」と言います。

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治療費が50万円かかっとして、万一保険会社同士の話し合いによりあなたに2割の過失が認められた場合、10万は自腹になるわけではなく、10万はあなたが加入している保険会社から相手の保険会社へ支払われます。

打ち切りのケース

このケースでは、打ち切られたあとの治療費は自費になります。

医師に相談する

主治医の先生に相談しましょう。主治医が治療の継続が必要であると認めれば、保険会社はそれに従わざる終えません。

健康保険で通院

「第三者行為による傷病届」を提出をして、健康保険を利用して通院を継続できます。

かかった治療費は後日保険会社へ請求が可能です。領収書をしっかりと保管しておきましょう。

自賠責保険へ直接請求

自賠責法17条で自賠責保険へ直接請求できます。直接自賠責保険へ治療費を請求する場合は、後精算ではなく、一括対応と同じように、自賠責保険が病院へ直接治療費を支払ってくれます。

任意保険に加入していないケース

健康保険で通院

「第三者行為による傷病届」を提出をして、健康保険を利用して通院を継続できます。

かかった治療費は後日保険会社へ請求が可能です。領収書をしっかりと保管しておきましょう。

自賠責保険へ直接請求

自賠責法17条で自賠責保険へ直接請求できます。直接自賠責保険へ治療費を請求する場合は、後精算ではなく、一括対応と同じように、自賠責保険が病院へ直接治療費を支払ってくれます。

弁護士に相談

法的な手続きを取らないと行けない場合もあります。

例えば、治療費が120万円を超える場合です。自賠責保険で補償される上限が120万円です。これは、治療費や慰謝料など全ての合計金額です。

半年通院することになれば、この金額は上回ります。

となると、120万円を超える部分は加害者本人に請求しないといけません。

加害者が保険金の支払いにすぐに応じてくれるでしょうか?

年間数万円の保険料さえ払えない?ケチろうとする人です。一筋縄ではいかないですよね。

音信不通になることもよくあるようです。しかも、自賠責保険は「対人の補償」のみで「対物の補償」はありません。

と言うことは、車の修理代が出ない、ということです。え?!

泣き寝入りなんてできませんよね!交通事故に遭い、治療費もままならず、慰謝料すら相場通り受け取ることができない。そして車の修理代は自費?!

一度弁護士に相談することが法的問題解決へ導く唯一の方法です。

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請求できる治療費

交通事故に遭ってしまった場合、加害者の保険会社に請求できるものは何でしょうか。

請求できる項目は以下のものになります。

治療費

診察、リハビリ、入院などの費用は間違いなく支払ってもらえます。

万一後遺傷害が残った場合はバリアフリー化などのリフォーム代も請求できます。

付添看護費

入院や通院をするのに、付き添いが必要な場合があると思います。例えば、年齢や骨折などで歩けないなどです。

未就学児も親の付き添いが必要ですよね。

自賠責保険での付添介護費として請求できる金額は、「入院:日額4,200円」、「通院:日額2,100円」と決まっています。

特段保険会社に介添の必要性を説明する必要はありませんが、示談書に乗っていない場合は、事情を説明してみるといいでしょう。

未就学児の場合は、被害者の年齢を見ただけで判断できますので、保険会社も分かりやすいでしょう。

入院雑費

入院に必要となる身の回りのものも請求できます。

自賠責基準では「1日:1,100円」、弁護士基準では「1日:1,500円程度」請求できます。

交通費

通院のため自家用車を使った場合や電車・バスなどを利用した場合もその費用を請求できます。

ただ、通院のための経路が合理的なものでないと支給されません。

遠方の友人の家から通ったとかでは請求できないということです。

自賠責保険ではガソリン代を「15円/km」で計算します。駐車場代も請求はできますが、領収書が必要です。

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請求できない治療費

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以下の費用は、支払いの対象外となるか、場合によっては支払われないケースがあります。

  • 整骨院・接骨院での治療費
  • 症状固定後の将来の治療費

整骨院・接骨院の治療費

接骨院へ通院することはできますが、定期的に医師の病状の診断が必要になります。接骨院へのみ通院をする場合は、治療費を打ち切られます。

整形外科などの病院への通院は最低でも2週間に1回は行くのは必須です。

参考記事

交通事故に遭ってしまった場合、まずは整形外科などの病院に行ってレントゲンやMRIを撮影してもらうことが多いはず。 でも、所見が見られずに外傷もない場合、接骨院への通院をしようと考えている方も多いのではないでしょうか。 整形外科は[…]

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症状固定後の将来の治療費

症状固定とは、これ以上治療を続けても回復しない可能性があると医師が判断する基準のことです。

そう判断されたら、治療費は打ち切られ、後遺障害認定の申請をすることになります。

後遺障害が認定されると、後遺障害慰謝料、逸失利益など、受け取れる慰謝料に違いが出てきます。

後遺障害認定は年々難しくなってきています。

後遺障害の認定機関として最も大きな組織は、「損害保険料率算出機構」です。

この損害保険料率算出機構が毎年発刊している「自動車保険の概況」によれば、自賠責保険における後遺障害認定の件数は、毎年約6万件です。

「後遺障害を認められている人はたくさんいる」と感じる方もいるかもしれませんが、後遺障害等級認定は、毎年130万件ほどの申請があります。認定率としては5%前後になりますので、「後遺障害認定を受ける」ことは簡単なことではありません。

弁護士法人泉総合法律事務所:認定率5%前後!?交通事故で後遺障害認定を受けるためのポイントから引用

年間の物損事故は約550万件、人身事故は43万件です。

年間の事故件数より多い後遺障害認定の申請がされていますが、認定率はたった5%です。

それだけ狭き門で、申請をする場合は、後遺障害認定や医学に詳しい弁護士に依頼をしないと、適正な等級で後遺障害認定を受けれない可能性もあります。

最悪の場合、後遺障害認定の認定すらされなかったという自体になりかねません。

相談料無料、着手金無料、増額しなければ一切費用はかかりません。一度相談だけしてみたほうがいいです。

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注意点

交通事故の治療費は、いくつか知っておくべきポイントが他にもあります。例えば、

レントゲンなどに所見が見られない場合

むちうちなどの場合は、外傷もなく、レントゲンやMRIでも所見は全く見られません。なので、医学的に異常があることを証明できません。

しかし、自覚症状があり、痛みがあるわけです。

所見がないからと言って、通院しないのは、現状から回復を待つのではなく、悪化させる原因にもなります。

レントゲンに所見が見られなくても、自覚症状があるうちは、通院を途中でやめるべきではありません。

医師の指示に従ってください。医師が完治していると判断すれば、「もう来なくていいですよ、症状固定です。」と伝えてきます。

ただ、大きい病院へ行くと、検査はしっかりとできますが、日頃から重症患者ばかりを見ています。

所見がないと、「むちうちで数日痛くなるかもしれないけど、放っておいたら治るから」と言われ、湿布だけもらえるということになりかねません。

なので、交通事故患者を日頃から多く診ている、交通事故の症状に理解のある先生に見てもらうのがいいでしょう。

自賠責に請求できる治療費の上限に達する場合

自賠責保険に請求できるのは上限は120万円までです。

この120万円というのは、治療費や慰謝料などの合計の金額です。

120万円を超える場合は、任意保険会社から支払われます。

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他のサイトでも紹介されていますが、120万円を超えそうになると保険会社が治療を終了を打診してくることがあります。

それは、保険請求の仕組み上、120万円を超えなければ、保険会社は会社のお金を使って全く支払いをする必要がないからです。

上記でも説明していますが、保険会社があなたに130万円の示談金を支払った場合、120万円は後日保険会社から自賠責保険へ請求をして後精算で返還してもらえます。

実際に保険金として支払うのは、10万円だけということです。

参考記事

交通事故の被害者が通院をしている時に、治療継続の意思があるにも関わらず、「治療を終了してください」「これ以上治療費を払えません」とか言ってくるケースが多いのを目にします。 本来でしたら、治療の継続が必要か、終了するかは保険会社が決める[…]

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この場合は、保険会社による都合なので、医師が「症状固定」を判断したわけではありません。

なので、医師に保険会社から治療の打ち切りの連絡があったことを伝え、治療を継続できるようにお願いしてみましょう。

同時に、弁護士への相談をしておくべきです。

対応が後手に回ると、その時は対処できた問題があとになると対処できなくなったりしてしまいます。

相談は無料ですし、きっちりと相談内容を記録してくれます。

法律の専門家の意見を聞くだけでもOKです。自分自身で示談交渉や保険会社とのやり取りをしないといけないのであれば、役に立つアドバイスをしてもらえます。

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過失割合の問題がある場合

追突事故なので、過失がゼロの場合は、賠償金は満額もらえますが、被害者であったとしても、車同士の事故はある一定の過失があります。

その場合、過失割合に基づき、保険金が支払われるので、満額受け取ることはできません。

過失割合分を引かれて支払うことを「過失相殺」と読んでいますが、過失相殺がされたとしても、自身の加入する保険会社が支払いをしてくれるので、自腹を切ることはありまえん。

加害者が保険未加入の場合

車を運転する人で任意保険に加入していない人は約10%ほどいます。

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「無保険なんです」と言われても強制保険である自賠責保険には加入しているはず。

自賠責保険に加入している場合、治療や慰謝料を直接加害者側の自賠責保険へ請求することができます。

が、車の修理代は補償対象外です。

参考記事

交通事故に遭ってしまった場合で、入院するほどの事故じゃなかった場合、心配することはしっかりと治療費や慰謝料を支払ってもらえるかどうかですよね。 車を運転している人の中には、保険に加入していない方もある一定数います。 保険に加入し[…]

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まとめ

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交通事故被害者の負担が少なくなるようにさまざまな制度があります。

1) 受診する病院を伝える
2) 実際に病院を受診する
3) 保険会社が治療費を病院へ支払う
4) 慰謝料の請求は、自賠責(120万円まで)と超えた分を保険会社へ請求
なので、窓口で費用を負担する必要がありません。
慰謝料も保険会社へ請求するだけで、すべての示談金を受け取ることができます。

が、書類上の負担が少なくなったからと言って、今の痛みを我慢して治療をやめることや慰謝料が増額出来るにも関わらず、「まあいいや」と済ませてはいけません。

そうなるように設定したのが、この一括制度であり、保険会社にとっては、被害者が負担が少ないと感じてもらえるほうが紛争に発展しにくいと考えています。

なので、法律の専門家である弁護士に相談するのはマストです。万一後遺障害認定をしないといけない場合など、治療を打ち切られる心配の中で治療を続けていくことは精神的負担も大きくなりますよね?

相談は無料です!アドバイスをもらうためにも、一度問い合わせをしてみましょう。

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